PROQUEST, BUSCADOR CIENTÍFICO
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Contexto de la legislación de la salud mental
El propósito fundamental de la legislación de salud mental es el de proteger, promover y mejorar las vida y el bienestar mental de los ciudadanos. Sí es innegable que toda sociedad necesita leyes para lograr sus objetivos, la legislación de salud mental no es diferente de cualquier otra legislación. Las personas con trastornos mentales son, o pueden ser, particularmente vulnerables al abuso y a la violación de sus derechos. La legislación que protege a los ciudadanos vulnerables (incluyendo a las personas con trastornos mentales) es el reflejo de una sociedad que respeta y se preocupa por su gente. La legislación progresista puede ser una herramienta efectiva para promover el acceso a la atención en salud mental, como también promover y proteger los derechos de las personas con trastornos mentales. Sin embargo, la existencia de legislación de salud mental no garantiza por sí misma el respeto y la protección de los derechos humanos. Irónicamente, en algunos países, en particular cuando la legislación no ha sido actualizada por muchos años, la legislación de salud mental ha resultado en la violación –en lugar de en la promoción– de los derechos humanos de las personas con trastornos mentales. Esto se debe a que mucha de la legislación de salud mental adoptada originalmente tenía el propósito de proteger a la sociedad en general de pacientes considerados “peligrosos”, y de aislarlos, más que el de promover los derechos de las personas con trastornos mentales como personas y como ciudadanos. Otra legislación permitía la internación por largos períodos de personas con trastornos mentales que no representaba ningún peligro para la sociedad, pero que no podían cuidarse solas, y esto también significaba una violación a los derechos humanos. En este contexto, es interesante señalar que aunque alrededor del 75% de los países del mundo tienen legislación de salud mental, solamente la mitad (el 51%) tiene leyes aprobadas después de 1990, y casi un sexto (el 15%) tiene legislación que data de antes de la década de 1960 (OMS, 2001a). Por ende, la legislación de muchos países está desactualizada y, como se ha dicho antes, en muchas instancias priva a las personas con trastornos mentales de sus derechos, en lugar de protegerlos.
La interrelación entre legislación de salud mental y políticas de salud mental
La interrelación entre legislación de salud mental y políticas de salud mental La legislación de salud mental representa un medio importante para llevar a cabo las metas y objetivos de una política. Una política de salud mental comprensiva y bien concebida debe abordar cuestiones críticas tales como:
• El establecimiento de instalaciones y servicios de salud mental de alta calidad;
• El acceso a atención de calidad en salud mental;
• La protección de los derechos humanos;
• El derecho de los pacientes a recibir tratamiento;
• El desarrollo de protecciones procedimentales sólidas;
• La integración de las personas con trastornos mentales en la comunidad; y
• La promoción de la salud mental en la sociedad. La legislación de salud mental y otros mecanismos legales, tales como reglamentaciones o declaraciones, pueden ayudar a lograr estas metas, al proveer una estructura legal para su implementación y aplicación. En otro sentido, la legislación puede ser empleada como marco para el desarrollo de una política. Puede establecer un sistema de derechos exigibles que protejan a las personas con trastornos mentales de la discriminación y de otras violaciones a sus derechos humanos por parte del gobierno y de entidades privadas, y garantizar un tratamiento justo e igualitario en todas las áreas de la vida. La legislación puede establecer un mínimo de calificaciones y destrezas para la acreditación de profesionales de la salud mental, y estándares mínimos relativos al personal para la acreditación de instituciones de salud mental. Además, puede crear obligaciones positivas de mejora de la atención, tratamiento y apoyo en salud mental Las protecciones de carácter legal pueden ser extendidas a través de leyes de aplicación general o de legislación especializada, específicamente dirigida a las personas con trastornos mentales.
Los Principios de Naciones Unidas para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental (Principios EM, 1991)
En 1991, los Principios de Naciones Unidas para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental (Principios EM, ver Anexo 3) establecieron estándares mínimos de derechos humanos para la práctica en el campo de la salud mental. Los órganos internacionales de monitoreo y aplicación han empleado los Principios EM como interpretación autorizada de las exigencias de convenciones internacionales tales como el PIDESC. Los Principios EM han servido también como marco para el desarrollo de legislación de salud mental en muchos países. Australia, Hungría, México y Portugal, entre otros, han incorporado los Principios EM –en todo o en parte– en sus propias leyes domésticas. Los Principios EM establecen estándares sobre el tratamiento y las condiciones de vida en instituciones de salud mental, y crean protecciones contra la detención arbitraria en esas instituciones. Estos principios se aplican en general a las personas con trastornos mentales, estén o no internadas en instituciones psiquiátricas, y a toda persona admitida en una institución psiquiátricas –haya sido o no diagnosticada como portadora de un trastorno mental. Esta última disposición es importante porque muchos países usan las instituciones de salud mental de larga estadía como depósitos de personas que no tienen una historia de trastorno mental, o que actualmente no tienen trastornos mentales, pero que permanecen en la institución debida a la falta de otras instituciones o servicios comunitarios que les permitan satisfacer sus necesidades. Los Principios EM reconocen que toda persona con trastornos mentales tiene derecho a vivir y a trabajar, en la mayor medida posible, en la comunidad. Ciertamente, los Principios EM han sido sometidos a algunas críticas. En el año 2003, el Secretario General de la ONU, en un mensaje dirigido a la Asamblea General, señaló que los Principios EM “ofrecen en algunos casos un grado menor de protección que el ofrecido por los tratados de derechos humanos existentes, por ejemplo, en relación a la exigencia de consentimiento informado previo al tratamiento. En este sentido, algunas organizaciones de personas con discapacidad, incluida la Red Mundial de Usuarios y Sobrevivientes de la Psiquiatría, han cuestionado la protección proporcionada por los Principios (y, en particular, por los principios 11 y 16) y su consistencia con los estándares de derechos humanos existentes en el contexto del tratamiento y la detención involuntaria.” (Naciones Unidas, 2003).
Identificación de trastornos mentales y de obstáculos para el acceso al tratamiento en salud mental
El primer paso es obtener información confiable acerca de los trastornos mentales en todo el país, así como las variaciones en las diferentes regiones y grupos poblacionales (si esto ocurre). La fuente más confiable para obtener tal información son los estudios epidemiológicos de campo. Sin embargo, existen sesgos en la calidad de los datos epidemiológicos de varios países en desarrollo (e incluso en algunos países desarrollados). Cuando no se pueden obtener los datos epidemiológicos basados sobre estudios de campo, o cuando estos datos no sean confiables, quienes planean y desarrollan los programas y políticas pueden recabar información de otras fuentes. Por ejemplo: a) b) c) Se puede obtener una estimación sobre el nivel de necesidades en los servicios de salud mental y la prevalencia de los trastornos mentales basada sobre los datos cuantitativos provenientes de instituciones de tratamiento. Sin embargo, es bien sabido que sólo un pequeño porcentaje de personas con trastornos mentales y con necesidad de servicios de salud mental se acerca a los servicios clínicos en busca de ayuda; pero pueden hacerse cálculos para estimar la “verdadera” prevalencia (para mayores detalles ver el módulo de Planning and Budgeting Services for Mental Health (Planificación y Elaboración de Presupuestos para la Prestación de Servicios de Salud Mental) (OMS, 2003a): http://www.who.int/mental_health/resources/policy_services/en/). Las entrevistas con grupos de personas interesadas y con informantes clave puede proporcionar información cualitativa útil y a bajo costo (Arjonilla, Parada y Pelcastre, 2000). En algunos casos, la información que se obtenga en un país puede utilizarse en otro país con características socioculturales similares. También es importante tener un claro entendimiento de las barreras y obstáculos para la atención de salud mental de buena calidad. La legislación puede emplearse para superar o romper algunas de éstas barreras. Los siguientes ejemplos ilustran algunas de las barreras que pueden ser superadas mediante esfuerzos legislativos, e identifican áreas de prioridad legislativa.
Ingreso y tratamiento voluntarios
El consentimiento libre e informado debería constituir la base del tratamiento y de la rehabilitación de la mayoría de las personas con trastornos mentales. Debe presumirse desde un principio que todos los pacientes tienen discernimiento, y deben agotarse los esfuerzos para permitir que una persona acepte voluntariamente el ingreso o el tratamiento, antes de adoptar procedimientos involuntarios.
Para ser válido, el consentimiento debe satisfacer los siguientes criterios (Princípio EM 11, ver Anexo 3):
A) La persona/paciente que otorga su consentimiento debe tener capacidad para hacerlo; la capacidad se presume a menos que se demuestre lo contrario.
B) El consentimiento debe ser obtenido libremente, sin amenazas ni inducciones impropias. La información relevante debe proporcionarse de manera apropiada y adecuada. Debe
C) proporcionarse información sobre el propósito, método, duración estimada y beneficios esperados del tratamiento propuesto. Deben discutirse adecuadamente con el paciente los posibles dolores o molestias, y los
D) riesgos del tratamiento propuesto. Deben ofrecerse alternativas, si éstas existieran, de acuerdo con las buenas prácticas
E) clínicas. Deben discutirse y ofrecerse al paciente formas alternativas de tratamiento, especialmente aquellas que sean menos intrusivas.
F) La información debe proporcionarse en un lenguaje y de manera que resulten comprensibles para el paciente.
G) El paciente debe tener el derecho de negarse a recibir tratamiento, o de abandonarlo.
H) Deben explicarle al paciente las consecuencias de negarse a recibir tratamiento, que pueden incluir la externación del hospital.
I) El consentimiento debe ser documentado en la historia médica del paciente. El derecho a consentir el tratamiento implica el derecho a negarse a recibir tratamiento. Si se considera que el paciente tiene discernimiento suficiente para consentir, también debe respetarse la negativa de ese consentimiento. Si es necesario el ingreso, la legislación debe promover y facilitar el ingreso voluntario a las instituciones de salud mental, después de otorgado el consentimiento informado. Este objetivo puede lograrse tanto a través de la estipulación específica de que deben proporcionarse servicios de salud mental a las personas que lo requieran –lo que incluye el ingreso, cuando éste sea necesario, o simplemente por omisión, a través de la consideración de la salud mental como cualquier otro trastorno o enfermedad. Estas alternativas tienen ventajas y desventajas. Con la primera, al estipularse el derecho al tratamiento y al ingreso, la ley evita toda ambigüedad acerca de la posibilidad de que las personas con trastornos mentales puedan ser tratadas o admitidas voluntariamente. También ofrece a los pacientes la oportunidad de dejar claro que efectivamente están actuando de modo voluntario. Dada la evidencia del abandono y de los bajos niveles de provisión de atención en salud mental del pasado, tal aproximación puede alentar a más personas a obtener atención y tratamiento.
Por otro lado, la separación de las cuestiones de salud mental del resto de los problemas de salud puede estigmatizar a los usuarios, y debilita el argumento según el cual los trastornos mentales deben ser tratados de la misma manera que cualquier otro problema de salud. Si la atención y el tratamiento voluntarios en salud mental no son mencionados específicamente en la legislación, se los considera del mismo modo que cualquier otra forma de atención en salud. El ingreso voluntario conlleva el derecho a ser externado voluntariamente de instituciones de salud mental. Sin embargo, la legislación que se refiere a la externación tiene mayores complicaciones por el hecho de que en muchas jurisdicciones se concede a las autoridades la facultad de anular ese derecho a dejar la institución bajo ciertas circunstancias. Los Principios EM establecen que los pacientes que no han sido admitidos involuntariamente tienen el derecho de abandonar la institución en cualquier momento, salvo que se reúnan los requisitos para el ingreso involuntario.
La legislación sólo debe permitir a las autoridades evitar el abandono de la institución por parte de los pacientes voluntarios si están presentes todas las condiciones que autorizan el ingreso involuntario. Deben aplicarse al caso todas las garantías procedimentales que corresponden al ingreso involuntario. Se recomienda que la legislación incorpore el derecho de los pacientes voluntarios a ser informados, al momento del ingreso, que sólo se les negará el derecho a abandonar la institución si, en el momento en que pretendan ejercer ese derecho, se reúnen las condiciones para el ingreso involuntario. Un problema a veces consiste en que los pacientes que no tienen discernimiento suficiente para consentir son admitidos “voluntariamente” a un hospital, simplemente porque no protestan contra el ingreso (ver también subsección 8.2). Un ejemplo de ello sería el de un paciente admitido “voluntariamente”, pero que no ha comprendido ni el hecho ni el propósito del ingreso. Otro grupo de pacientes que corre el riesgo de sufrir este tipo de supuesto ingreso “voluntario” son los pacientes con retraso mental. Otras personas pueden “aceptar” el tratamiento o el ingreso sin protestar solo porque se sienten intimidados o porque no se dan cuenta de que tienen el derecho de negarse. En estos casos, la falta de protesta no debe ser interpretada como consentimiento, dado que el consentimiento debe ser voluntario e informado. El concepto de “voluntario” excluye el uso de la coerción: implica que existen opciones, y que la persona está en condiciones y tiene el derecho de elegir entre esas opciones. En los ejemplos mencionados antes, se violan uno o todos estos requisitos.
Pacientes “que no protestan”
En algunos países, la legislación incluye disposiciones relativas a los usuarios que no están en condiciones, dado su status de salud mental, de otorgar su consentimiento para el tratamiento y/o el ingreso, pero que no rechazan las intervenciones de salud mental. Esto incluiría a las personas descritas en la sección anterior que no reúnen las condiciones para ser considerados pacientes voluntarios, pero que tampoco reúnen las condiciones para el ingreso involuntario (por ejemplo, personas con retraso mental severo). Mientras que en algunos países la legislación sobre “incapacidad”, en especial las normas amplias sobre curatela, pueden lidiar adecuadamente con las personas con trastornos mentales que no están en condiciones de dar su consentimiento pero no rechazar el tratamiento o el ingreso, otros países consideran importante legislar en esta área. El propósito de esta categoría es la de ofrecer garantías a los pacientes “que no protestan”, mientras que al mismo tiempo se proporciona el ingreso y tratamiento necesarios a las personas que no están en condiciones de otorgar su consentimiento informado. Tiene la importante ventaja de asegurar que las personas que no se resisten al tratamiento no sean incorrectamente clasificadas, sea como pacientes involuntarios o voluntarios; también ayuda a evitar un aumento potencialmente importante del número de personas incorrectamente admitidas como pacientes involuntarios. Los criterios para permitir el ingreso y/o el tratamiento son habitualmente menos estrictos que los relativos a los usuarios involuntarios. Esto hace posible que usuarios que no estén en condiciones de prestar su consentimiento informado –pero que requieren tratamiento e ingreso para su salud (mental)– reciban la atención y el tratamiento necesarios aun cuando, por ejemplo, no sean considerados como riesgosos para la seguridad de ellos mismos o de terceros. A veces, la “necesidad de hospitalización” es considerada un criterio suficiente. Este criterio, u otros como el de “ser exigido por la salud de una persona”, son frecuentemente menos rigurosos que, por ejemplo, el criterio para el ingreso involuntario (ver sub-sección 8.3.2 infra). La persona que efectúa la solicitud para la atención de un paciente “que no protesta” es habitualmente un familiar cercano o alguien al que el bienestar del paciente lo toca de cerca. El empleo de personas que puedan prestar su consentimiento en forma sustitutiva es común en una serie de países. Si los usuarios objetan el ingreso o el tratamiento, inmediatamente debe dejar de considerarlos pacientes “que no protestan” y deben aplicarse plenamente los criterios para la determinación del ingreso y el tratamiento involuntarios. Es fundamental que los derechos de los pacientes “que no protestan” sean protegidos de manera similar a los de los usuarios involuntarios. Por ejemplo, es posible que sea necesario llevar a cabo una evaluación de su grado de discernimiento y adecuación, y que se requiera su confirmación por más de un profesional. Los pacientes “que no protestan” deben, como los usuarios involuntarios, estar sujetos a procedimientos obligatorios y automáticos de revisión. Esto puede incluir la confirmación inicial de su status, así como la realización de evaluaciones periódicas y continuas para determinar si su condición ha variado. Si, después de su ingreso o tratamiento, recuperan el discernimiento necesario para efectuar decisiones informadas, debe modificarse su status. Además, los pacientes “que no protestan” deben tener derecho a apelar su situación. Los pacientes “que no protestan” también deben gozar de los derechos concedidos a otros pacientes, como el derecho a la información sobre sus derechos, a la confidencialidad, a estándares adecuados de atención, y otros (ver sección 5 supra). Los principios fundamentales del tratamiento en el “ambiente menos restrictivo”, y de la consideración del “interés superior del paciente” también deben ser aplicados a los pacientes “que no protestan”. Entre los países que poseen disposiciones en la legislación referidas a los pacientes “que no protestan” se encuentran Australia, que cuenta con un capítulo sobre “tratamiento informal a pacientes que no están en condiciones de prestar su consentimiento” (Ley de Salud Mental, 1990, Nueva Gales del Sur, Australia), y Sudáfrica, que incluye una disposición sobre “usuarios asistidos” en su Ley de Atención en Salud Mental (2002). En diversas legislaciones, la atención para los pacientes “que no protestan” se dirige sólo a los pacientes hospitalizados, o puede aplicarse también a los pacientes ambulatorios.
Derechos de las personas con enfermedades mentales sometidas a la ley penal
Otras razones por las cuales es esencial la legislación de salud mental son la necesidad de tratar justamente a las personas que aparentemente han cometido un delito por causa de su trastorno mental, y la de prevenir los abusos contra las personas con trastornos mentales que han ingresado al sistema de justicia penal. La mayor parte de las leyes reconocen que las personas que no tuvieron control de sus acciones debido a trastornos mentales al momento del hecho delictivo, o que no han podido comprender y participar en los procedimientos judiciales por causa de su enfermedad mental, requieren garantías procesales tanto al momento del juicio, como de la determinación de la sanción. Pero, en muchos casos, el modo de tratar a estas personas no se especifica en la legislación, o se lo hace pobremente: la consecuencia de esto es la afectación de los derechos humanos. La legislación sobre salud mental puede establecer procedimientos para tratar a las personas con trastornos mentales en las diferentes etapas procesales (ver sección 15, infra).
Principales instrumentos internacionales y regionales de derechos humanos referidos a los derechos de las personas con desórdenes mentales
Las exigencia del derecho internacional de los derechos humanos, que incluye tanto instrumentos de las Naciones Unidas como regionales, debe constituir el marco para la redacción de legislación referida a las personas con trastornos mentales o regulatoria de los servicios sociales y de salud mental. Los instrumentos internacionales de derechos humanos pueden ser clasificados en forma genérica en dos tipos: aquellos que obligan legalmente a los Estados que los han ratificado (llamados tratados, pactos o convenciones), y aquellos que se denominan “estándares” internacionales de derechos humanos, considerados principios o directrices y consagrados en declaraciones, resoluciones o recomendaciones internacionales, emanadas de órganos de carácter internacional. Son ejemplos del primer tipo tratados internacionales de derechos humanos tales como el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (PIDCP, 1966), y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC, 1966). Los instrumentos de la segunda categoría, que incluyen Resoluciones de la Asamblea General de Naciones Unidas como los Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental (Principios EM, 1991), aunque no son legalmente vinculantes, pueden y deben influir la legislación de los países, dado que representan el consenso de la opinión internacional sobre la materia.
Los Principios de Naciones Unidas para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental (Principios EM, 1991)
En 1991, los Principios de Naciones Unidas para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental (Principios EM, ver Anexo 3) establecieron estándares mínimos de derechos humanos para la práctica en el campo de la salud mental. Los órganos internacionales de monitoreo y aplicación han empleado los Principios EM como interpretación autorizada de las exigencias de convenciones internacionales tales como el PIDESC. Los Principios EM han servido también como marco para el desarrollo de legislación de salud mental en muchos países. Australia, Hungría, México y Portugal, entre otros, han incorporado los Principios EM –en todo o en parte– en sus propias leyes domésticas. Los Principios EM establecen estándares sobre el tratamiento y las condiciones de vida en instituciones de salud mental, y crean protecciones contra la detención arbitraria en esas instituciones. Estos principios se aplican en general a las personas con trastornos mentales, estén o no internadas en instituciones psiquiátricas, y a toda persona admitida en una institución psiquiátricas –haya sido o no diagnos-ticada como portadora de un trastorno mental. Esta ultima disposición es importante porque muchos países usan las instituciones de salud mental de larga estadía como depósitos de personas que no tienen una historia de trastorno mental, o que actualmente no tienen trastornos mentales, pero que permanecen en la institución debida a la falta de otras instituciones o servicios comunitarios que les permitan satisfacer sus necesidades. Los Principios EM reconocen que toda persona con trastornos mentales tiene derecho a vivir y a trabajar, en la mayor medida posible, en la comunidad. Ciertamente, los Principios EM han sido sometidos a algunas críticas. En el año 2003, el Secretario General de la ONU, en un mensaje dirigido a la Asamblea General, señaló que los Principios EM “ofrecen en algunos casos un grado menor de protección que el ofrecido por los tratados de derechos humanos existentes, por ejemplo, en relación a la exigencia de consentimiento informado previo al tratamiento. En este sentido, algunas organizaciones de personas con discapacidad, incluida la Red Mundial de Usuarios y Sobrevivientes de la Psiquiatría, han cuestionado la protección proporcionada por los Principios (y, en particular, por los principios 11 y 16) y su consistencia con los estándares de derechos humanos existentes en el contexto del tratamiento y la detención involuntaria.” (Naciones Unidas, 2003)
Conclusión:
Como ya se mencionó durante todo este redactó los principales objetivos de la legislación de salud mental es el de proteger, promover y mejorar las vida y el bienestar mental de los ciudadanos.
en el cual se analiza cada uno de los aspectos necesarios ambientales y con médicos de calidad para una mejor atención de las personas evitando malos tratos de lo médicos hacia los paciente y tratando de ser más comprensivos y humanos.
TERCERO M1.
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